Universitätsklinik für Gefässchirurgie - Navigation

Unter einer Carotisstenose versteht man eine umschriebene Verengung der Halsschlagader, meist bedingt durch fett- und kalkhaltige Gefässwandeinlagerungen, sogenannte Plaques. In vielen Fällen bleiben diese Veränderungen ohne Folgen für den Patienten, aber es können sich an den Verengungsstellen auch Blutgerinnsel bilden, die das Gefäss verschliessen oder zusammen mit Anteilen von abgelösten Wandveränderungen kleine Gefässe im Hirnstromkreislauf verstopfen und so einen Schlaganfall verursachen. Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in den Industrienationen und die häufigste Ursache für Langzeitbehinderungen im Erwachsenenalter. In ca. 30% der Fälle sind Arterienveränderungen der Halsschlagadern für den Schlaganfall verantwortlich. Man spricht dann von symptomatischen Carotisstenosen. Die Symptome reichen von vorübergehenden (Minuten bis Stunden) Lähmungen, Seh- und Sprachstörungen bis zu einem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen. Kurzfristige Lähmungserscheinungen und Sehstörungen sind oft missachtete Warnsymptome, welche unbedingt ernst zu nehmen sind, da das Risiko eines Schlaganfalles innerhalb der folgenden drei Wochen deutlich erhöht ist.

Diagnostik
Die Abklärung der Halsschlagadern erfolgt typischerweise mit Hilfe einer spezieller Ultraschalluntersuchung. Dies erlaubt die Einschätzung des Stenosegrades inkl. Charakterisierung der Plaques. Bevor ein Eingriff an der Halsschlagader in Erwägung gezogen wird, wird eine zweite bildgebende Abklärung, eine Magnetresonanzuntersuchung der Hals und- Hirngefässe und des Hirngewebes benötigt. Dadurch können weitere relevante Veränderungen der Hals- und Hirngefässe ausgeschlossen und gleichzeitig die Diagnose der Carotisstenose bestätigt werden. Als Alternative hierzu, aber vor allem wenn eine Magnetresonanzuntersuchung-Untersuchung aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann, erfolgt eine Computertomographie mit Kontrastmittel.

Wann soll die Carotisstenose behandelt werden?
Patienten mit symptomatischen Carotisstenosen und Verengungen von mindestens 50 Prozent sind wegen ihres erhöhten Schlaganfall-Risikos als dringender Behandluntsfall zu betrachten. Damitist eine dringliche Operation innerhalb von zwei Wochen gemeint. Der Nutzen für den Patienten, sofern ein Infarkt oder eine Hirnblutung ausgeschlossen sind, ist umso grösser, je früher die Operation durchgeführt wird. Auf der anderen Seite bedeuten aber frühe Operationen auch ein erhöhtes Risiko für Hirnblutungen oder Einblutungen in das vom Schlaganfall geschädigte Hirngewebe. Diese Vor- und Nachteile müssen individuell abgewogen werden. Bei asymptomatischen Stenosen ist die Operationsindikation erst ab einem Stenosegrad von mindestens 70% gegeben, und wenn eine weitere Lebenserwartung des Patienten von mindestens 5 Jahren erwartet werden kann. Bei Frauen spricht die Risikoabwägung nur bei jüngeren und relativ gesunden für eine operative Behandlung einer asymptomatischen Carotisstenose.

Operationstechnik
Die Operation erfolgt in Rückenlage mit leicht abgedrehtem Kopf und wenn immer möglich in Regionalanästhesie. Der Patient bleibt während der Operation wach und kann bei den entscheidenden Schritten, d.h. beim Ausklemmen der Halsschlagader, welcher ein kritischer Schritt der Operation darstellt, neurologisch direkt überwacht werden (z.B. durch kontralaterales Drücken einer "Quietschente"). Wir wählen meist einen Längszugang am Hals und stellen die Gefässe in konsequenter no-touch-technique dar, um zu verhindern, dass Plaqueanteile mit dem Blutstrom in den Hirnkreislauf geschwemmt werden. Nach Gabe von einem blutverdünnenden Medikament (Heparin) wird die Halsschlagader vor und nach der Engstelle ausgeklemmt. Je nach Situation und Zustand des Patienten wird entschieden, ob ein Shunt in das Gefäss eingelegt werden muss, um während der Klemmzeit eine kontinuierliche Hirndurchblutung zu garantieren. Wenn der Patient wach ist ohne kognitive Einschränkungen während des Klemmmanövers, dann wird auf den Shunt verzichtet, da der Gebrauch eines Shuntes, auch bei grösster Sorgfalt, zu einem leicht erhöhten Risiko einer Embolie während der Einlage, führt. Bei wachen Patienten ist ein Shunt in nur ca. 10 Prozent der Fälle notwendig. Die Endarterektomie (Ausschälung der Plaque und der veränderten Gefässwandanteile) erfolgt meist über einen Längsschnitt im Gefäss. Bei der Gefässnaht wird bei uns routinemässig ein Rinderperikardstreifen eingenäht, um das Risiko einer erneuten Stenose in diesem Bereich zu verkleinern.

Nachbehandlung
Postoperativ werden die Patienten in der "Intermediate Care"-Abteilung für 12-24h engmaschig überwacht. Die Blutdruckkontrolle nach der Operation ist enorm wichtig. Alle Patienten erhalten nach Carotisendarterektomie eine lebenslange Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer. In erster Linie wird hierfür Acetylsalicylsäure 100mg (1x/Tag) verwendet, gelegentlich auch Clopidogrel 75mg (1x/Tag). Eine Therapie mit beiden Medikamenten ist nur selten notwendig, aber es sollte zusätzlich ein Statin zur Senkung der Blutfette verordnet werden. Die Verlaufskontrollen werden bei uns nach 3, 12 und 24 Monaten durchgeführt und schliessen jeweils eine Duplexsonographie beider Halsschlagadern ein. So können etwaige Rezidivstenosen, welche sich meist innerhalb von 6-12 Monate postoperativ entwickeln, frühzeitig entdeckt, der neurologische Verlauf beurteilt und die Einnahme der Sekundärprophylaxe konsequent überprüft werden.

Das Bauchaortenaneurysma beschreibt eine umschriebene Erweiterung der Hauptschlagader im Bereich der Bauchhöhle und ist definiert durch einen Durchmesser von mindestens drei Zentimetern. Das Bauchaortenaneurysma ist vor allem bei Männern (Ein Mann von 20 Männern über 65 Jahren hat eines, ohne es zu wissen) anzutreffen und wächst meist im Verborgenen (durchschnittlich drei Millimeter pro Jahr). Sobald es einen Durchmesser von ca. 5,5 Zentimetern erreicht hat, steigt das Risiko, dass es platzt, deutlich an. Das primäre Behandlungsziel ist, das Platzen des Aortenaneurysmas, die sogenannte Aortenruptur, durch eine vorbeugende Operation zu verhindern. Der Einriss einer Hauptschlagader ist meist ein fatales Ereignis, das nur wenige Patienten überleben. Nur etwa die Hälfte erreicht das Spital noch lebend, und selbst dann ist die Wahrscheinlichkeit zu versterben, trotz Notfalleingriff, noch sehr hoch. Typische Symptome und Zeichen einer Aortenruptur sind ein plötzlicher Kollaps, ein plötzlicher Schmerz im Rücken, der in die Flanke oder seltener in den Bauch oder die Leiste ausstrahlen kann und der Blutungsschock. Ein ebenso wichtiges Behandlungsziel ist aber die Behandlung von Risikofaktoren. Die Diagnose eines Bauchaortenaneurysmas bedeutet nämlich für den Betroffenen ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall, das unabhängig von der Aneurysmagrösse ist. Solche Aneurysmen gelten deshalb als so genanntes kardiovaskuläres "Risikoäquivalent" zur Herzkranzgefässerkrankung. Darum ist jeder Patient unabhängig von der Aneurysmagrösse auf eine komplette medikamentöse Therapie seiner kardiovaskulären Risikofaktoren angewiesen.

Diagnostik
Das Rupturrisiko hängt primär vom Gefässdurchmesser ab, wird aber von weiteren Risikofaktoren verstärkt. Zu diesen gehören Rauchen, das weibliche Geschlecht, Bluthochdruck, Rupturen in der Verwandtschaft, bestimmte Lungenerkrankungen und eine exzentrische Kugelform des Aneurysmas. Bis heute werden die meisten Aneurysmen zufällig im Rahmen von anderen Untersuchung entdeckt, weil bisher keine flächendeckenden Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Für die Bestimmung des Operationszeitpunktes würde eine einfache Ultraschalluntersuchung reichen, da diese den Durchmesser gut bestimmen kann. Für die genaue Behandlungsplanung aber wird eine Computertomographie mit Kontrastmittel (CT-Angiografie) benötigt, welche die gesamte Brust- und Bauchschlagader und die Beckengefässe darstellt.

Zeitpunkt der Operation
Das jährliche Risiko eines Bauchaortenaneurysmas zu platzen steigt mit seinem Durchmesser an: Bei <5.5 cm ist das jährliche Risiko 0.5 bis 1 Prozent; bei 6-7 cm bereits 5 bis 15 Prozent. Bei beschwerdefreien Männern gilt heute ein Bauchschlagader-Durchmesser von 5,5 Zentimetern als unterer Grenzwert für die Aortenoperation. Falls zusätzliche Risikofaktoren für eine frühere Ruptur vorliegen, wird die Operationsschwelle entsprechend nach unten angepasst. Bei Frauen ist das Rupturrisiko bei gleichem Aneurysmadurchmesser vierfach höher als bei Männern. Deshalb werden Frauen schon bei einem Durchmesser von 4,5-5,0 Zentimetern operiert. Schnell wachsende Aneurysmen oder solche, die Beschwerden verursachen, werden unabhängig von ihrem Durchmesser operiert. Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma, das noch unterhalb der Operationsschwelle liegt, müssen regelmässig und engmaschig überwacht werden. Bei Verdacht auf Ruptur wird die Aortenoperation selbstverständlich sofort und notfallmässig durchgeführt.

Operationstechnik
Der offene Aortenersatz durch eine sogenannte Rohr- oder Y-Prothese aus Kunststoff ist seit über 60 Jahren etabliert. Die Methode kann unabhängig von der Form und Ausprägung des Aneurysmas eingesetzt werden und benötigt in jedem Fall eine Vollnarkose. Der operative Zugang richtet sich nach den gesunden Anschlusssegmenten an Aorta und Beckenarterien. Meist wird ein Längsschnitt in der Bauchmitte, seltener eine linksseitiger Flankenschnitt oder - ganz selten - ein querer Bauchschnitt gewählt. Die Länge und Qualität des oberen Anschlusssegments entscheidet darüber, ob die Durchblutung der Nieren während der Naht vorübergehend unterbrochen werden muss. Sind die Beckengefässe gesund, kann eine einfache Rohrprothese verwendet werden. In allen anderen Fällen benutzen wir eine zweibeinige Prothese in Form eines umgekehrten Ypsilons. Nach Einnaht der Prothese wird der verbliebene Aneurysmasack zum Schutz wieder über der Prothese verschlossen. So wird ein geschlossener, "natürlicher" Raum um die Prothese geschaffen und ein direkter Kontakt mit dem Darm vermieden. Die minimal-invasive Alternative (oder sogenannte Knopflochmethode) wird endovaskulärer Aortenersatz (EVAR) genannt. EVAR wurde Ende des letzten Jahrhunderts eingeführt. Dabei wird ein Y-förmiges Drahtgeflecht, das von einer Kunststoffmembran umhüllt ist (so genannter Stentgraft), über chirurgisch freigelegte Leistengefässe in die Gefässe vorgeschoben. Dieser Eingriff ist in Rückenmarks- oder sogar Lokalanästhesie möglich, eignet sich aber nur bei solchen Aneurysmen, die weit unterhalb der Nierenarterien beginnen und Platz für eine gute Verankerung lassen. Es müssen also bestimmte anatomische Voraussetzungen erfüllt sein, damit EVAR-Stentgrafts eingesetzt werden können: Für eine gute Abdichtung wird ein ausreichend langes, zylindrisches und "gesundes" Gefässsegment an jeder Landezone benötigt. Weiterhin müssen die Beckenarterien so beschaffen sein, dass sich das Katheterbesteck gefahrlos einführen lässt.

Nachbehandlung
Nach offenem Aortenersatz werden Patienten nach drei Monaten zu einer einmaligen klinischen Verlaufskontrolle gebeten, bei der der Bauchdeckenverschluss und die Durchblutung der Beine kontrolliert werden. Wegen eines erhöhten Narbenbruchrisikos sollten Patienten bis zur kompletten Wundheilung eine übermässige Bauchpresse (wie beim Tragen von Gewichten über fünf Kilogramm, aber auch beim Stuhlgang) vermeiden. Entsprechend wird das Arbeitsunfähigkeitszeugnis bei körperlichen Schwerarbeitern in der Regel auf drei Monate ausstellt, während Patienten in Berufen mit weniger körperlicher Arbeit bereits nach ein bis zwei Monaten wieder arbeitsfähig sind. Nach dieser ersten Kontrolle empfehlen wir Ultraschallkontrollen der Gefässnahtregionen und der Beckengefässe alle zwei Jahren, um eine fortschreitende Aneurysmakrankheit rechtzeitig zu erfassen. Nach EVAR führen wir noch vor Austritt eine CT-Angiografie als postoperative Ausgangsuntersuchung durch. Nach abgeschlossener Heilung der Leistenwunden sind diese Patienten meistens rasch wieder leistungsfähig und selten länger als zwei bis vier Wochen arbeitsunfähig. Wegen der Gefahr des Nachrutschens der EVAR-Stentgraft-Prothesen müssen diese Patienten langfristig und regelmässig klinisch und mit Computertomogramm oder Ultraschall ( wenn stabile Verhältnisse vorliegen) nachuntersucht werden.

Erweiterungen von Schlagadern, die nicht die Hauptschlagagder betreffen, werden als periphere Aneurysmen bezeichnet. Am häufigsten kommen sie im Bereich der Becken-, Leisten- und Kniekehlenarterien vor. Periphere Aneurysmen treten fast ausschliesslich bei Männern (97%) auf, gehäuft auch doppelseitig und typischerweise im Rahmen einer allgemeinen Neigung zu Gefässerweiterungen. Die Ursache ist nicht bekannt. Aneurysmen der Leistenarterien (Femoralaneurysmen) und der Kniearterien (Poplitealaneurysmen) platzen selten, Sie sind vor allem deshalb gefährlich, weil sie wandständige Gerinsel enthalten, welche kleine Embolien verursachen können und die kleinen Gefässe verstopfen. Dies kann zu einem plötzlichen oder versteckten Gefässverschluss führen und die Durchblutung des Beines gefährden. Wenn dies nicht frühzeitig erkannt wird, kann das Bein nicht mehr gerettet werden und stirbt ab. Dann droht die Amputation. In der akuten Phase wird versucht, die verstopften Gefässe mit Medikamenten oder mittels Katheter wieder durchgängig zu machen. Gelegentlich kann das Bein auch durch eine Bypass-Operation gerettet werden.

Operation
Femoralaneuysmen, welche keine Symptome machen, werden ab einem maximalen Durchmesser von drei Zentimetern operiert, Poplitealaneurysmen ab zwei Zentimetern, um Komplikationen wie Embolien oder Gefässverschlüsse zu vermeiden. Mit einem Ultraschallgerät können Durchmesser und Ausdehnung der Gefässerweiterung erfasst werden. Mit einer Computer-Tomographie oder Magnetresonanz-Tomographie wird der Gefässbaumes des Beines vor der Operation dargestellt. Nicht selten ist auch eine Angiografie ( Kontrastmitteldarstellung der Arterie) sinnvoll, wenn man genaue Informationen über die Qualität der Unterschenkelarterien benötigt, um einen Eingriff zu planen. Bei Femoralaneuysmen wird das erweiterte Gefäss durch einen Leistenschnitt mit Hilfe einer Kunststoffprothese ersetzt. Poplitealaneurysmen werden mit einer Vene ersetzt oder mit einem Venenbypass ausgeschaltet. Dazu wird eine oberflächliche Beinvene verwendet, die im Ultraschall dargestellt werden kann. Diese Eingriffe haben eine gute Prognose. Komplikationen wie Blutungen, Gefässverschlüsse, Infektionen und Wundheilungsstörungen sind selten.

Nachbehandlung
Die Patienten sind nach einem Wahleingriff rasch wieder mobil und dürfen das Bein voll belasten. In der Regel müssen stärkere Blutverdünnungsmittel über drei bis sechs Monate eingenommen werden. Eine Sekundär-Prophylaxe bei Risikofaktoren wie erhöhtes Cholesterin, Bluthochdruck oder Rauchen macht Sinn. Weil periphere Aneurysmen häufig beidseitig oder auf verschiedenen Etagen auftreten können, ist eine regelmässige Nachkontrolle durch einen Gefässspezialisten notwendig.

Die Schaufensterkrankheit wird auch als periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) bezeichnet. Sie ist weit verbreitet. Es handelt sich dabei um eine Krankheit, bei der die Beinschlagadern eingeengt oder verschlossen sind. Risikofaktoren, die dazu führen, sind Bluthochdruck, Alter, Rauchen, Diabetes mellitus, eine Störung des Fettstoffwechsels (erhöhtes Cholesterin) oder chronische Nierenkrankheiten. Bis zu 80 Prozent der Patienten mit peripher arterieller Verschlusskrankheit bemerken nichts von ihrer Krankheit, haben aber trotzdem ein drei- bis sechs-fach erhöhtes Risiko, an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall zu sterben. Deshalb ist die Diagnose der PAVK auch bei diesen Patienten wichtig, so dass die richtigen Empfehlungen und risikovermindernde Medikamente verabreicht werden können.

Klinisches Bild
Die meisten Patienten mit symptomatischer PAVK berichten typischerweise über anstrengungsabhängige Beinschmerzen, vor allem der Waden- oder Oberschenkelmuskulatur, die nach einer kurzen Ruhepause beim Stillstehen wieder verschwinden. Daher rührt der Begriff Schaufensterkrankheit. Bei der Hälfte dieser Patienten bessern die Beschwerden spontan, bei einem Viertel bleiben die Symptome auf Dauer gleich und beim restlichen Viertel ist im weiteren Verlauf mit einer Verschlechterung der Symptome zu rechnen. Nur bei 5 Prozent der Patienten kommt es zu einer schweren Durchblutungsstörung, welche das Bein, aber auch das Leben bedrohen kann. Bei solchen chronisch-kritischen Durchblutungsstörungen sind typische Symptome starke Ruheschmerzen, nicht heilende Wunden oder absterbende Haut.

Diagnostik
Die Diagnose der PAVK beruht auf dem Nachweis einer verminderten Gewebedurchblutung in Ruhe oder nach Anstrengung. Wenn die Fusspulse nicht mehr tastbar sind, kann der Patient bereits eine PAVK haben. Typische weitere Untersuchungen sind das Messen des Knöchel-Arm-Indexes (ABI), wobei ein ABI ? 0,9 das Vorhandensein einer PAVK beweist. Zur Lokalisierung der Gefässengstellen wird meist eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, welche dann oft durch eine Kontrastmitteldarstellung (Angiografie), Computertomographie (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRI) ergänzt werden muss.

Wann muss die Schaufensterkrankheit behandelt werden?
Patienten mit einer Schaufensterkrankheit laufen selten Gefahr, ihr Bein zu verlieren. Deshalb werden diese Patienten primär nicht chirurgisch und eher abwartend behandelt. Sie profitieren von einem überwachten Gehtraining. Bei schlechtem Ansprechen der Behandlung oder Invalidität kann eine Ballondilatation unter Umständen eine starke Verbesserung herbeiführen. Liegt eine chronisch-kritische Durchblutungsstörung vor, ist das Bein bedroht. Zur Rettung des Beines ist dann eine dringliche Behandlung notwendig. Die Wahl der Methode (offen chirurgisch, endovaskulär oder kombiniert) hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab und wird am besten zwischen den Spezialisten mehrerer Fachrichtungen festgelegt. Die Bedürfnisse des Patienten müssen hier zudem berücksichtig werden.

Operationstechnik
Schwer verkalkte Einengungen im Bereich der Leistenschlagader werden offen mittels Ausschältechnik entfernt (Endarterektomie). Die Schlagader wird danach mit biologischem Gewebe erweitert (Patch). Bei langstreckigen Verschlüssen der Oberschenkel-, Knie- oder Unterschenkelarterien ist oft eine Überbrückung notwendig. Hierzu wird über mehrere Schnitte die oberflächliche Beinvene (oder auch Armvene) gewonnen. Diese dient als Schlagaderersatz zur Überbrückung (Bypass) der verschlossenen Gefässe. In gewissen Fällen muss sogar die primäre Amputation des Beines ober- oder unterhalb des Knies in Betracht gezogen werden. Dies wird aber erst dann notwendig, wenn keine weiteren Therapiemöglichkeiten bestehen.

Nachbehandlung
Eine medikamentöse Nachbehandlung ist zur Senkung des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos notwendig. Nach einer Bypassoperation ist oft eine zusätzliche Blutverdünnung notwendig. Regelmässige spezialärztliche Nachkontrollen sind zur Feststellung von neu auftretenden Engstellen (als Vorbote von vermeidbaren Bypassverschlüssen) unbedingt notwendig und finden erstmals sechs bis zwölf Wochen nach der Operation statt.

Die akute Durchblutungsstörung der Beine, die sogenannte akute Beinischämie, beruht auf einer plötzlichen Unterbrechung der Blutversorgung, was zu einer vitalen Bedrohung des betroffenen Beines führt. Sie gehört bereits heute zu den häufigsten gefässchirurgischen Notfällen, und es ist anzunehmen, dass aufgrund demographischer Entwicklungen das Risiko solcher Durchblutungsstörungen in der Bevölkerung in Zukunft sogar noch zunehmen wird. Trotz enormer technischer Fortschritte haben sich allerdings die Behandlungsergebnisse bei der akuten Beinischämie in den letzten Jahrzehnten erstaunlicherweise kaum verbessert. Die Hauptsorge gilt bei diesem Notfall selbstverständlich dem drohenden Verlust des Beines. Immerhin müssen je nach Schweregrad der Durchblutungsstörung zwischen 20 und 30 Prozent der Betroffenen am Unterschenkel oder darüber amputiert werden. Bei besonders schweren Fällen ist aber sogar das Leben des Patienten bedroht. Drei Faktoren bestimmen den Schweregrad: die absolute Dauer der Mangeldurchblutung des Gewebes, wie vollständig die Durchblutung unterbrochen ist und, paradoxerweise, die Art und Geschwindigkeit der Wiederherstellung der Durchblutung. Obwohl eine möglichst schnelle Wiederherstellung einer ausreichenden Durchblutung die Voraussetzung für die Rettung des Beines ist, kann eine rasche Wiederherstellung der Durchblutung aber auch zu einer Ausdehnung des Gewebeschadens führen. Moderne Behandlungsverfahren zielen deshalb darauf ab, neben der beschleunigten Wiederherstellung der Durchblutung diesen sogenannten Reperfusionsschaden möglichst klein zu halten.

Diagnostik und klinisches Bild
Wichtigste Planungsgrundlage der Behandlung sind die genaue Krankheitsgeschichte und die klinische Untersuchung. Wichtige Informationen sind Auftreten und Dauer der Beschwerden, das Vorliegen einer Herzerkrankung, eine vorbestehende Durchblutungsstörung der Beine (die sich zum Beispiel als Schaufensterkrankheit äussern kann) und die aktuellen Medikamente, die der Patient regelmässig einnimmt (z.B. blutverdünnende Medikamente jeglicher Art). Hauptursachen für akute Arterienverschlüsse sind Blutgerinnsel, die beispielsweise im Herzen entstanden und von dort mit dem Blutstrom mitgerissen worden sind, und vorbestehende lokale Wandveränderungen (sogenannte Atherosklerose), die zu einer Einengung des Gefässes führen. Seltener sind Gerinnungsstörungen oder unfallbedingte Gefässverschlüsse. Blutgerinnsel aus dem Herz machen ca. 85 Prozent aller akuten Verschlüsse aus, Sie bleiben sehr häufig in den Leistengefässen hängen. In solchen Fällen sind die Symptome meist sehr stark ausgeprägt, da das Gefässsystem ansonsten gesund ist und sich nicht an eine Mangeldurchblutung gewöhnen konnte, und weil das ganze Bein betroffen ist. Zu den häufigsten Symptomen gehören der Schmerz, die Gefühlsstörung, ein abgeblasster weisser Fuss, und die Muskellähmung. Diese akuten Symptome sind bei vorbestehender chronischer Durchblutungsstörung meist weniger stark ausgeprägt.

Therapie
Die erste Massnahme ist die Verabreichung eines Blutverdünners, der das Fortschreiten des Problems verhindern soll. Danach muss der lokale Gefässverschluss wieder durchgängig gemacht werden. Die klassische Methode ist der grosse Ballonkatheter, der über einen Leistenschnitt ins Gefäss eingeführt wird. Diese Methode kommt vor allem dann in Frage, wenn der Verschluss die grossen Gefässe betrifft. Je weiter fusswärts der Verschluss liegt, desto eher eignen sich kathethertechnische Saug-Verfahren, für die schmalkalibrige Katheter direkt durch die Haut (ohne Schnitt) eingeführt werden können. In weniger dringenden Fällen kann auch versucht werden, das Gerinnsel medikamentös aufzulösen. Dazu muss ein Spülkatheter 12 bis 24 Stunden im Gerinnsel liegen bleiben, bis das Gerinnsel ausreichend aufgelöst ist. Die Wahl der Behandlung richtet sich also nach dem Lokalbefund, aber auch dem Gesamtzustand des Patienten. Sollte bereits bei Eintritt des Patienten ein so ausgedehnter und nicht mehr behebbarer Gewebeschaden vorliegen, sodass das Bein ohnehin abstirbt, muss eine rasche Amputation durchgeführt werden, um das Leben des Patienten nicht zu gefährden.

Nachbehandlung
Manchmal kommt es nach der Wiederherstellung der Durchblutung zu einer so massiven Schwellung der Beinmuskulatur, dass die überliegende Haut und Muskelhaut eröffnet werden müssen, um für die Muskeln und die Nerven Platz zu schaffen. Diese Wunden können erst nach genügender Abschwellung wieder verschlossen werden. Die sonstige Nachbehandlung richtet sich nach der Ursache der plötzlichen Durchblutungsstörung. Die meisten Patienten brauchen eine medikamentöse Behandlung mittels Blutverdünner, der täglich eingenommen und regelmässig auf seine Wirksamkeit überprüft werden muss. Zusätzlich muss eine mögliche Quelle weiterer Blutgerinnsel gesucht und behandelt werden. Dazu wird unter anderem ein spezieller Herzultraschall sowie ein Langzeit-EKG zum Ausschluss von Rhythmusstörungen durchgeführt. Gelegentlich wird sogar eine Computertomografie des Brust- und Bauchraumes benötigt, um Wandschäden mit Ablagerungen in den grossen Schlagadern wie der Brust- oder Bauchschlagader, auszuschliessen. Die Dauer der Blutverdünnung richtet sich nach den Befunden solcher Abklärungen, meist handelt es sich aber um eine Langzeitbehandlung. Liegt der akuten Durchblutungsstörung hingegen primär eine chronische Gefässkrankheit am Bein zugrunde, folgt die (Nach-)Behandlung den Therapierichtlinien für die Schaufensterkrankeit (PAVK), welche in einem eigenen Kapitel ausführlich beschrieben wird.

Der diabetische Fuss ist eine durch chronische, schlecht heilende, Wunden gekennzeichnete Komplikation des Diabetes mellitus. Eine Kombination aus Durchblutungsstörungen kleiner Gefässe, fehlender Schmerzwahrnehmung (Polyneuropathie) und Zerstörung der Fussgelenksarchitektur begünstigt das Auftreten solcher Wunden. Bei 60 Prozent aller Diabetiker ist eine Durchblutungsstörung mit Einengung der grossen Arterien (Makroangiopathie) vorhanden, wobei meist die Unterschenkelgefässe betroffen sind. Zusätzlich zeigen auch die kleinen und kleinsten Gefässe deutliche Gefässveränderungen (Mikroangiopathie). Bedingt durch die Gefühlsstörung (diabetische Polyneuropathie) kommt es bei falschen Muskelbalance zu einer Fehlbelastung und in der Folge zu Veränderungen des Fussskelettes. Chronischen Druckstellen bilden sich in Folge, und schliesslich kommt es zu Hautwunden. Auch geringfügige, durch den Patienten kaum bemerkte Verletzungen (Bagatell-Läsionen) können zu nicht heilenden Wunden führen. Bis zu 25 Prozent aller Diabetiker erleiden im Laufe der Jahre ein Fussgeschwür (Ulcus), das oft trocken und von einem dicken Hornhautwall umgeben ist. In 50 Prozent dieser Fälle kann ein Infekt auftreten. In dieser Situation steigt das Risiko für eine Amputation auf bis zu 20 Prozent.

Abklärung und Therapie
Neben lokalen Massnahmen ist eine optimale Blutzuckereinstellung wichtig. Eine Beurteilung Für die weiteren Abklärung und Therapie wird die Beindurchblutung klinische und apparativ beurteilt und die Sensibilität mit dem Mono-Filament-Test geprüft. Bei Hinweisen auf eingeengte oder gar verschlossene Gefässe, bedarf es einer Bilddarstellung. Mit der Angio-Computertomographie und der Magnetresonanz-Tomographie lassen sich die Gefässe darstellen. Möglich ist auch eine selektive Kontrastmitteldarstellung der Beingefässe mittels Angiografie. Gelegentlich können in der gleichen Sitzung Gefässe kathetertechnisch (Ballon-Dilatation) wieder eröffnet werden. Bei komplexen Gefässveränderungen ist manchmal auch eine Gefässbypass-Operation notwendig. Erst unter bestmöglicher Durchblutung können diabetische Ulzerationen nach einer chirurgischen Wundsäuberung abheilen. Kann eine Makroangiopathie ausgeschlossen werden und liegt keine infektiöse Situation vor, ist eine konsequente Druckentlastung unter Anwendung einer orthopädischen Schuhversorgung sinnvoll. Gelegentlich sind auch operative Eingriffe nötig, um strukturelle Probleme der Fuss-Statik zu verbessern. Bei schweren und ausgedehnten Fuss-Infektionen oder bei abgestorbenem Gewebe (Nekrosen) sind (Teil-)Amputationen oft unumgänglich. Dabei wird oft in einem ersten Schritt nur das infizierte und abgestorbene Gewebe als sogenannte Grenzzonenamputation entfernt. So kann die Infektion unter gleichzeitiger Verabreichung von Antibiotika unter Kontrolle gebracht werden. Wenn nötig und möglich, muss in einem zweiten Schritt die Durchblutungssituation operativ oder mit einem endovaskulären Verfahren (Ballondilatation) verbessert werden. Die Wundbehandlung mit Vakuum-assistierter Wund-Saug-Therapie kann die Wundheilung beschleunigen.

Spezial-Sprechstunde
Für die Behandlung von Patienten mit einem diabetischen Fuss sollten Spezialisten wie Orthopäden, Podologen, Endokrinologen, Gefässinterventionalisten und Gefässchirurgen eng kooperieren. Neben regelmässigen Wundsprechstunden bietet die angiologisch-gefässchirurgische Poliklinik des Inselspitals eine solche interdisziplinäre Sprechstunde für Patienten mit diabetischen Wunden an.

Gefässverletzungen treten einerseits isoliert bei Arm- oder Beinverletzungen, andererseits aber auch im Rahmen von Mehrfachverletzungen (Polytrauma) auf. Grundsätzlich kann jede Körperregion betroffen sein. Gehäuft finden sich Gefässverletzungen im Bereich des Brustkorbs, im Becken- und Bauchbereich sowie an den Armen oder Beinen. Entsprechend der Art der Gewalteinwirkung werden stumpfe, penetrierende und iatrogene Verletzungen unterschieden. Die stumpfe Verletzung ist typisch für Verkehrsunfälle und Stürze aus grosser Höhe. Als iatrogen werden Verletzungen bezeichnet, welche im Rahmen ärztlicher Handlungen, etwa bei diagnostischen oder therapeutischen Katheterinterventionen, vorkommen können.

Diagnostik und klinisches Bild
Gefässverletzungen manifestieren sich in der Regel durch eine Blutung oder einen Gefässverschluss. Offene, aktive Blutungen werden unverzüglich chirurgisch oder allenfalls kathetertechnisch therapiert. Grundsätzlich muss bei jeder Verletzung an eine Mitbeteiligung der Gefässe gedacht werden. Zu den eindeutigen Zeichen einer Gefässverletzung gehören: eine aktive, eventuell pulsierende Blutung, fehlende Pulse im Hand- oder Fussbereich, Zeichen der Mangeldurchblutung einer Körperregion (z.B. kühler, eventuell gefühlsloser Fuss) oder ein Schockzustand bedingt durch einen Blutverlust. Sowohl bei offenen Gefässverletzungen als auch bei akuten Minderdurchblutungen ist eine rasche Behandlung höchst dringend. Neben der körperlichen Untersuchung werden zur weiteren Diagnostik, je nach Verletzungsmuster und Körperregion, der Ultraschall (Sonografie), die Schichtbildgebung (Computertomographie) oder eine Kontrastmitteldarstellung der Gefässe (Angiographie) durchgeführt.

Operationstechnik
Je nach Lokalisation, Art und Dringlichkeit der Gefässverletzung kommen chirurgische, kathetertechnische oder kombinierte Verfahren zum Einsatz. Bei den offenen, chirurgischen Techniken kommt entweder die direkte Naht, ein Gefässersatz (Interponat) oder ein Bypass zur Anwendung. Als Gefässersatzmaterial werden, wann immer möglich, körpereigene Venen verwendet. Mit der Kathetertechnik ist es möglich, blutende Seitenäste zu verschliessen (Coiling) und unter Einsatz eines Stentgrafts (Gitternetzrohr mit Membran) ein Gefässleck abzudichten. Begleitverletzungen werden in der Regel während desselben Eingriffs therapiert. Dies gilt insbesondere für die relativ häufigen Knochenverletzungen. Oft haben jedoch die sogenannten Weichteilverletzungen (Muskeln, Nerven, Haut ,usw.) eine weitaus grössere Tragweite. Sie bestimmen meist den weiteren Heilungsverlauf und die vollständige Wiederherstellung des Patienten. In vielen Fällen sind deshalb mehrere chirurgische Fachdisziplinen bei der Versorgung solcher Patienten involviert. Alle Patienten mit Gefässverletzungen werden zu Nachkontrollen in unsere angiologisch-gefässchirurgische Poliklinik gebeten.

Grundsätzlich muss zwischen Gefässentzündungen (ohne Anwesenheit von Infektionskeimen) und Gefässinfektionen (verursacht durch Infektionskeime) unterschieden werden. Rein entzündliche Gefässerkrankungen, sogenannte vaskulitische Erkrankungen oder Vaskulitiden, sind chronische, nicht durch Mikroorganismen verursachte Gefässentzündungen, welche meist medikamentös durch den Rheumatologen behandelt werden. Bei den Gefässinfekten werden zwei Arten unterschieden: Der seltene, primäre Infekt tritt spontan auf. In der Regel handelt es sich um eine Einnistung von Mikroorganismen in die Gefässwand via Blutkreislauf (etwa bei Blutvergiftungen). Es entstehen lokalisierte, sogenannte mykotische Gefässerweiterungen. Im Gegensatz dazu treten sekundäre Infekte nach einer Gefässoperation auf. Dies kann früh nach der Operation aber auch mehrere Jahre nach dem Eingriff auftreten.

Riskofaktoren
Risikofaktoren für eine Infektion sind unter anderem Notfalleingriffe, Mehrfacheingriffe, Verwendung von künstlichem Prothesenmaterial und Patientenfaktoren wie Zuckerkrankheit, Rauchen, Übergewicht und Mangelernährung. Durch eine Antibiotikum-Prophylaxe kann man die Häufigkeit von sekundären Infekten reduzieren, aber letztlich nicht immer ganz verhindern.

Diagnostik und klinisches Bild
Bei früh postoperativ auftretenden Infekten finden sich meist typische Zeichen wie Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen und Wundsekretion. In der Laboruntersuchung zeigen sich erhöhte infektspezifische Blutwerte. Oft gelingt ein Bakteriennachweis in Blutkulturen oder Abstrichen. Bei Spätinfekten bestehen unspezifische Symptome wie reduzierter Allgemeinzustand, Unwohlsein, gelegentliches Fieber und Gewichtsverlust. Häufig fehlt ein Anstieg der üblichen Infektwerte, der Nachweis eines Erregers ist nicht immer möglich. Neben der klinischen und laborchemischen Untersuchung kommen in der Diagnostik der Ultraschall (Sonographie) und die Schichtbildgebung (Computertomografie oder Kernspintomografie) zum Einsatz. In den letzten Jahren wird zunehmend eine Kombinationsuntersuchung mittels Computertomogramm und Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) durchgeführt. Mit diesem Verfahren können Infektherde im gesamten Körper nachgewiesen werden.

Operationstechnik
Wird ein Infekt im Bereich einer Kunststoffprothese nachgwiesen, kann meist nur ein chirurgischer Eingriff eine Heilung herbeiführen. Der gesamte infizierte Gefässbereich muss dann ersetzt werden. Dazu verwenden wir, wenn immer möglich, biologisches Material wie körpereigene Venen, Gefässe - hergestellt aus Rinderherzbeutel- oder kältekonservierte Gefässe eines Organspenders (Homograft). Nur ausnahmsweise verwenden wir silber- oder antibiotikumimprägnierte Kunststoffprothesen.

Nachsorge
Nach der Operation ist eine Langzeit-Antibiotikumtherapie für mindestens drei bis sechs Monate notwendig. Die Prognose ist gut, wenn die Infektion vollständig ausgeschaltet werden konnte. Falls eine operative Sanierung nicht möglich ist, muss eine lebenslange Antibiotikumtherapie durchgeführt werden. Alle Patienten werden zur Nachkontrolle in unsere angiologische-gefässchirurgische Poliklinik gebeten.

Der Gefässchirurg legt bei chronischer Niereninsuffizienz einen Zugang für die Blutwäsche, eine sogenannte Hämodialyse-Fistel an. Die demographische Entwicklung mit einer deutlich gesteigerten Lebenserwartung, aber auch die Zunahme von Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und metabolischem Syndrom führen dazu, dass in naher Zukunft die Zahl der Patienten steigt, welche ein Nierenersatzverfahren brauchen. Ausser der Transplantation gibt es verschiedene Möglichkeiten der Blutwäsche (Dialyse): Entweder werden mit Spüllösungen über das Bauchfell die schädlichen nierenpflichtigen Stoffe ausgewaschen ( Peritonealdialyse) oder das Blut wird über ein Filter-System gepumpt und somit gewaschen (Hämodialyse).

Operationstechniken
Es gehört zur Tätigkeit des Gefässchirurgen, solche Hämodialyse-Zugänge zu konstruieren. So kann in lokaler Betäubung ein tunnelierter Katheter in die Halsvene eingelegt werden. Das Katheterende ragt unterhalb des Schlüsselbeins aus der Haut. Ein solcher Katheter kann sofort gebraucht werden, hat aber den Nachteil eines erhöhten Infektions- und Thromboserisikos und ist deshalb nicht als Dauerlösung anzusehen. Weil die Dialyse über Jahre hinweg durchgeführt werden muss, hat es sich bewährt, eine Arterie mit einer Vene kurzzuschliessen. Dies bezeichnen wir als arterio-venöse Fistel. Es fliesst mehr Blut in der Vene und die Vene wird grösser und kann mit Kanülen für die Dialyse punktiert werden. Aus einem Schenkel wird das Blut zur Hämodialyse durch den Filter gepumpt und durch den anderen Schenkel wird das "gereinigte Blut" zurückgegeben.Typischer Zugang ist die sogenannte Cimino-Fistel am Vorderarm nahe des Handgelenkes. Nach einer 'Reifungszeit' von vier bis sechs Wochen kann die Vene angestochen werden. Ausnahmsweise ist auch eine Anlage im Bereich der Daumenwurzel möglich (Tabatiere-Fistel) Sind Gefässqualität von Arterie oder Vene am Vorderarm zu schlecht, besteht die Möglichkeit, eine arterio-venöse Fistel im Ellbogenbereich anzulegen. Weitere Fisteln sind im Oberarmbereich möglich. Wenn keine ausreichend gute Vene vorhanden ist, wird in seltenen Fällen eine Kurzschlussverbindung mit einer Kunststoffprothese an Vorderarm oder Oberarm angelegt. Die Zugangschirurgie braucht eine sorgfältige Abklärung und Vorbereitung. Vor- und Nachteile eines Eingriffes müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Eine Ultraschall-Untersuchung erlaubt eine Gefässbeurteilung vor Fistelanlage.

Nachbehandlung
Eine gute Operationstechnik hat zum Ziel, den Zugang möglichst lang funktionstüchtig zu erhalten. Meist werden den Patienten nach der Operation Blutverdünner vom Typ Acetylsalicylsäure (Aspirin) verabreicht, selten ist eine stärkere Blutverdünnung notwendig. Kunststoffprothesen haben den Nachteil, dass deren Kunststoffwand durch die vielen Punktionen geschädigt wird. Durch die ständige Beanspruchung können Fisteln eng werden (Stenosen), sich verschliessen (Thrombosen) oder erweitern (Aneurysmen). Ganz selten "stiehlt" die Fistel das Blut für die Hand und führt zu einer Mangeldurchblutung der Hand (Steal-Phänomen). Dann bedarf es weiterer Korrekturoperationen. Die meisten Fisteloperation können in einer örtlichen Betäubung durchgeführt werden (Plexus-Anästhesie).

Bei der Beckenvenenthrombose kommt es zu einem Verschluss der grossen Beckenvenen, über die ein grosser Teil des Blutes aus den Beinen wieder Richtung Herz fliesst. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehört eine längere Ruhigstellung eines Beines z.B. im Rahmen von Operationen oder Bettlägerigkeit, Hormonpräparate wie etwa die "Pille", Schwangerschaft, Störungen des Blutgerinnungssystems und v.a. bei jungen Frauen eine Engstelle im Bereich der linken Beckenvene, die hier von der überkreuzenden Hauptschlagader eingeengt sein kann. Insbesondere in der akuten Phase besteht das Risiko einer Lungenembolie, wenn Blutgerinnsel aus dem Verschluss in die Lungenarterien gespült wird und diese verschliesst. Dies kann in bis zu 20 Prozent der Fälle tödlich verlaufen. Eine längerfristige Komplikation kann das Auftreten eines sogenannten postthrombotischen Syndroms sein. Die Abflussstörung kann dabei zu einer chronischen Schädigung der Haut bis hin zu offenen, schwer behandelbaren Wunden führen.

Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung ist die Untersuchung mit Ultraschall das Hilfsmittel der Wahl, um das Vorliegen einer Thrombose zu bestätigen und die Ausdehnung der Thrombose zu bestimmen. Je nach Ausdehnung wird diese Untersuchung durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel ergänzt.

Therapie
Grundlegende Therapie ist die schnellstmögliche Gabe des blutverdünnenden Medikamentes Heparin, wodurch ein Fortschreiten der Thrombose verhindert werden soll. Dieses Medikament kann den Verschluss aber nicht auflösen. Ist der Verschluss nicht älter als zehn Tage, besteht, je nach Ausdehnung der Thrombose die Möglichkeit, durch Kathetertechniken oder durch eine Operation bzw. die Kombination dieser Verfahren, die Venen wieder zu eröffnen und bei Vorliegen einer Engstelle diese mit einer Gefässstütze (Stent) zu versorgen. Ob und welche Methode im Einzelfall zur Anwendung kommt, wird interdisziplinär mit den ärztlichen Kollegen der Universitätsklinik für Angiologie am Inselspital besprochen.

Nachbehandlung
Neben der Kompressionstherapie mit speziellen Strümpfen und regelmässiger Nachkontrolle mit Ultraschall muss die blutverdünnende Therapie in Tablettenform fortgeführt werden. Je nach Ursache der Thrombose kann die Dauer drei bis sechs Monate betragen, in manchen Fällen muss auch eine dauerhafte Blutverdünnung durchgeführt werde. Desweiteren muss die Ursache der Thrombose, z.B. fragliche Gerinnungsstörungen, abgeklärt werden.

Krampfadern (Varikosis) gehören zu den häufigsten chirurgischen Leiden überhaupt. Krampfadern sind bei 50 bis 55 Prozent der Frauen und 40 bis 50 Prozent der Männer vorhanden. Es handelt sich um eine Erweiterung der oberflächlichen Venen mit zunehmender Schlängelung der Gefässe.

Ursachen
Prinzipiell werden zwei unterschiedliche Mechanismen unterschieden, die zur Venenerweiterung führen können. Bei der sogenannten primären Varikose handelt es sich um Veränderungen von Venenwand und Venenklappen. Aufgabe der Venenklappen ist es, den Rücktransport des Blutes aus den Beinen Richtung Herz auch im Stehen zu gewährleisten. Können die Klappen nicht mehr dicht schliessen, kann es insbesondere beim Stehen oder starken Pressen zur Stauung kommen und weitere Venenabschnitte können betroffen werden. Die sogenannte sekundäre Varikosis stellt eine Reaktion auf Abflussstörungen, z.B. Thrombosen (Blutgerinnseln) dar. Über oberflächlich gelegene Venen wird Blut über Umgehungskreisläufe am Hindernis vorbei transportiert. Je nach Art und Lokalisation der betroffenen Venen spricht man von Stamm- oder Seitenastvarizen. Es können auch die Verbindungsvenen, sogenannte Perforansvenen, zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem betroffen sein. Dann spricht man von 'inneren' Krampfadern.

Krankheitswert
Die von der Varikosis verursachten Beschwerden können je nach Ausprägung von rein kosmetischen Störungen über Beinschwellung, Juckreiz, Spannungsgefühl und Schmerzen bis hin zur Schädigung der Haut mit schwer heilbaren Wunden reichen. Diese ausgeprägte Variante, gemeinhin bekannt als das Krankheitsbild des "offenen Beines", kommt bei knapp ein Prozent der betroffenen Patienten vor.

Diagnostik
Vor Erstellung eines Behandlungsplans muss das Vorliegen einer arteriellen Durchblutungsstörung ausgeschlossen werden. Die Ausdehnung des Krampfaderleidens kann mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung bestimmt und wichtige Punkte markiert werden, sodass die individuell geeignete Therapie festgelegt werden kann.

Therapie
Die klassische operative Therapie besteht in der Entfernung der betroffenen Venenabschnitte. Bei Seitenastvarikosis erfolgt die Entfernung der Venenabschnitte über ca. zwei Millimeter lange Schnitte, bei der sogenannten Stammvarikose können Schnitte in der Leiste oder Kniekehle notwendig sein. Anschliessend werden die Hauptvenen mit Hilfe eines drahtförmigen Instruments ("Stripper") über einen weiteren kleinen Schnitt entfernt. Bei der Operation werden nur oberflächliche Venen zerstört, sodass der Blutrückfluss gewährleistet bleibt. Zunehmend werden Techniken angeboten, bei denen diese langen Stammvenen mit verschiedenen Methoden von innen verödet werden und die ähnliche Langzeitergebnisse wie die klassische operative Therapie bieten sollen (endovenöse Laserablationen, Schaumsklerotherapie). Wir arbeiten eng mit den Kollegen der Universitätsklinik für Angiologie zusammen. Dort ist es, abhängig von Art und Lokalisation der Krampfadern, auch möglich, diese unter Ultraschallkontrolle mit Unterspritzung der Venen zu veröden (Schaumsklerotherapie). In jedem Fall wird durch die Kooperation beider Disziplinen eine den Beschwerden und der Ausdehnung der Krampfadern angepassten Therapie gewährleistet.

Nebenwirkungen
Schwerwiegende Komplikationen nach der klassischen Operation der Krampfadern sind selten und beschränken sich in der Regel auf Blutergüsse und leichte, in der Regel wieder verschwindende Gefühlsstörungen.

Nachbehandlung
Wichtiger Eckpfeiler der Therapie ist die Fortführung einer Kompressionstherapie mit Spezialstrümpfen in der Regel für vier Wochen nach der Operation. Bei ausgeprägter chronischer Schädigung der Haut wird auch eine dauerhafte Therapie empfohlen.